? Provider와 Member (Subscriber)
Provider는 병원, Member는 보험 가입자입니다. 가족이 보험을 한꺼번에 산 경우에는 Subscriber 가 있고 그에 해당하는 Dependents가 있습니다. Member라 함은 보통 Subscriber 와 Dependents 를 모두 포함합니다. (어떤 보험에서는 Member는 Subscriber만 의미하고 Dependents는 Family Member로 칭하는 경우도 있습니다.)

? In-Network와 Out-of-Network
결론부터 이야기하자면, In-network은 자신이 가지고 있는 보험을 받아주는 병원들이고
그 반대가 Out-of-network 입니다. 이건 미국의 의료보험은 우리나라와 달리 사보험(Private Health Insurance) 위주이기 때문입니다. 따라서 병원은 자신들에게 유리한 보험사와만
계약을 맺고 병원이 계약한 건강보험들만 받습니다. 이러한 경우에 그 병원은 그 보험사의
네트웍(Network)에 포함되는 것입니다. 따라서 환자가 병원을 선택하기에 앞서 꼭 해야 할
일은 환자가 진료를 원하는 병원이 자신의 가입한 건강보험의 네트웍(Network)안에 있는지를 확인해 봐야 한다는 것입니다. 사실은 거꾸로 In-network 인 병원 중에서 하나를 고른다고
하는 것이 맞는 표현일 것입니다. 확인방법은 통상 보험사가 제공하는 홈페이지에서 네트웍(Network)병원들을 조회할 수 있습니다.

그리고 진료를 원하는 병원이 Out-of-Network라도 건강보험이 무용지물이 되지는 않습니다. 이 경우에도 제한적이지만 어느 정도 커버를 해주기 때문입니다. 예를 들어 같은 치료에
대해서 In-Network인 경우에는 90% 를 커버해주지만 Out-of-Network에서 서비스를 받을
경우 50% 만 커버해주고 더 높은 Deductible을 적용하기도 합니다. 물론 어떤 서비스는 아예 커버해주지 않기도 합니다. 또한 뒤에서 설명할 Negotiated Fee (또는 Contracted Fee) 도
차이가 생깁니다.

규모가 큰 보험회사의 경우에는 거의 모든 병원들이 Network 안에 있습니다. 사람들이 이
보험을 많이 가지고 있으므로 손님을 끌어들이려면 당연히 이 보험과 계약을 맺어야 병원
수입에 이득이 되기 때문입니다. 따라서 Major 회사의 건강보험을 가지고 있는 경우 병원
선택이 훨씬 용이합니다. 하지만 소규모의 지역 보험의 경우엔 그 보험을 받지 않는 병원들이 많으므로 선택이 쉽지 않습니다. 이런 이유로 Major 회사의 건강보험은 지역보험과 비슷한
혜택을 제공함에도 불구하고 다소 비쌉니다.

? 가입자 우선부담금(Deductible)
환자가 보험 혜택을 받을시에 우선적으로 부담해야 하는 최초의 비용으로써 $0부터 $10,000 정도로 회사마다 각각 다른 Plan을 제시합니다. Deductible이 높아지면 1년에 지불해야 할 보험료는 낮아집니다.

예를 들어 설명하겠습니다. 어떤 환자의 보험에서 Deductible이 $1,000 이라고 합시다. (실제로 Deductible $1,000 짜리는 좋은 보험 축에 속합니다. Deductible이 $0 이면 더욱 좋지요) 이 환자가 장염에 걸려서 병원에 여러 번 갔는데 총 비용이 $2,000이 나왔습니다.
물론 항목 마다 혜택이 각각이라서 계산하기 쉽지 않지만 단순하게 그 보험은 80%를 커버해준다고 합시다. 단, 조건이‘After Deductible’입니다.
그렇다면 환자는 (Negotiated Fee를 무시한다면) 나머지 20% 인 $400만 지불하면 될까요?
정답은 $400이 아닌 $1,200 입니다. 왜냐하면, $2,000 중 최초 $1,000 은 Deductible 로서 환자가 일방적으로 내야 할 금액이고 그 나머지 $1,000 에 대해서 보험사가 80%를 부담해주기 때문입니다.
따라서 Deductible 이 적을수록 환자에게는 유리하고 결국 1년 보험료가 비싸집니다. 보장이 좋고 보험료가 비싼 보험의 경우 Deductible이 아예 없거나 $50 정도로 아주 적습니다.
Deductible은 보통 Calendar year 단위로 적용되어 새로운 Calendar year가 되면 Reset 되고 그 해 동안 자신이 Deductible 내에서 부담한 금액이 누적됩니다. ‘After Deductible’이란 이 누적된 금액이 그 해의 Deductible 을 초과했을 때가 되는 것입니다.
그렇다면, $1,000 짜리 Deductible 의 보험을 가지고 있는 환자가 $800 짜리 서비스를 받았을 때 이건 아무런 보험을 가지고 있지 않은 경우도 같을까요? 정답은‘그렇지 않고 여전히 이득이다’입니다. 이건 앞에서 말씀드린 Negotiated Fee가 적용되기 때문입니다. Deductible 내에서는 보험사의 부담 없이 환자가 전액 지불하기는 하지만 보험사의 입장에서도 환자가 많은 돈을 내기를 원하지 않습니다. 병원이 금액을 많이 청구해서 환자가 돈을 많이 낼수록 그만큼 Deductible 에 가까워져 위험부담이 늘어나기 때문입니다. 따라서 이 경우에도 병원비는 Negotiated fee 로 적용 받습니다. 그러니까 아무리 Deductible 이 높아 환자가 모두 부담하여야 되는 상황이더라도 병원비는 원래 가격이 아니라 Negotiated fee 만 내면 됩니다. 이게 보통 원래 가격의 60% - 70% 정도 되니 어림잡아 30% 는 이득을 보는 셈이지요.
Deductible 은 질병이나 처치에 상관없이 1년 동안의 최초 환자 부담액으로 정해지는 것이 보통이지만(이를 보통 Annual Deductible 이라고 합니다), 어떤 경우에는 특정 질병이나 처치에 각각 적용되는 경우도 있습니다. 다시 말해, 위염치료로 낸 금액이 Deductible 을 넘었더라도 정형외과 치료를 받으면 새로운 Deductible 이 적용되어 또 다시 그만큼 또 부담해야 한다는 이야기이지요. 이런 경우엔 보험금이 싸지긴 해도 환자에게 유리한 것은 아니므로 주의할 필요가 있습니다.

? 협정금액(Negotiated fee or Contracted fee)
앞에서 말씀드린 것처럼, 병원은 보험사와 계약을 맺는데 이때 치료비에 대해서도 약속을
해놓습니다. 환자가 병원을 이용하면 병원은 일단 보험사에 치료비를 청구(Claim)합니다.
보험사는 약관에 의한 일정 비율을 지불하고 나머지는 환자의 부담으로 돌립니다. 다시 강조
하지만 일정‘비율’입니다. 환자의 경우 치료비가 적으면 그만큼 자신이 부담해야 할 금액도
줄어들겠지요. 그런데 이건 보험사도 마찬가지입니다. 청구된 금액의‘일정액’이 아니라‘일정
비율’을 부담해야 하기 때문입니다. 따라서 보험사는 병원과 사전에 치료비에 대해서 원래
비용보다 깎아놓기로 계약을 맺습니다. 이것이 Negotiated fee 입니다.

또 다시 예를 들겠습니다. 어떤 병원에서 어떤 환자가 X-ray를 찍었습니다. 이 병원에서 X-ray 가격은 $100 이므로 보험이 없는 환자는 $100을 고스란히 부담해야 합니다. 그런데 만약 이 환자의 보험이 80%를 지불한다고 합시다. 그렇다면 이 환자는 그 나머지 20%인 $20를 부담해야 할까요? 정답은 $20 보다 더 적은 금액입니다. 왜냐하면 이 병원은 그 보험사와 X-ray에 대해서 $100이 아닌 $60로 깎아주기로 했거든요. 이 금액이 바로 Negotiated Fee 입니다. 따라서 병원은 보험사에 $100 을 청구하되 이건 $60로 깎아주므로 보험사는 약정에 의해 80%인 $48 을 지급하고 환자는 $12만 지불하면 됩니다. 이러면 보험사도 보험금 부담이 적어지기 때문에 이득이고 환자도 덩달아 이득을 보게 되죠. 사실 병원도 이득입니다. 보험사에게 할인을 해주면서 보험사와 계약을 맺을 수 있으므로 더 많은 손님을 끌어들일 수 있거든요. Out-of-Network 인 경우에는 이런 Negotiation이 없는 경우가 보통입니다. 이런 이유로 In-network 을 이용하는 것이 훨씬 더 유리합니다.

? 의사 상담비(Office Visit)
의사 상담비(Office Visit)이란 병원 방문시 지불해야 하는 비용을 말합니다. 병원에 가면 의사를 만나고, 진료를 받지요. 예를 들어, 감기에 걸려 병원을 방문하여 의사진료 받았다.
이건 한번의 Office Visit을 의미합니다. 만약 주사를 한번 맞았거나 X-ray를 찍는 등의 추가
적인 치료행위 또는 의료행위는 Office Visit과는 별도로 청구가 됩니다. 만약 Follow Up
(예를 들어 추가 치료차)으로 이틀 뒤에 또 병원에 갔다고 하면 또 별도의 Office Visit으로 추가 청구됩니다.(보통 이 경우엔 첫 번째 보다는 다소 저렴합니다.)

? 기본의료비(Co-pay)
Co-pay란 가입자가 의사나 병원응급실을 방문했을 때 Deductible과 관계없이 기본적으로
지불해야하는 진료비이며 보통 $5에서 $30정도의 일정액으로 정해져 있습니다. Co-pay가 높은 보험을 택하면 보험료는 낮아집니다. Preventive care(예를 들면 정기 검진)에 Co-pay $10 라고 하면 이 치료에 대해서는 그날 $10만 지불하면 됩니다.

? 공동보험(Co-insurance)
공동보험(Co-insurance)는 가입자우선부담금(Deductible) 지불 이후에 본인이 추가로 지불
해야 하는 금액으로, 보통 일정비율로 20%, 30% 또는 40% 정도를 가입자가 추가부담 해야하는 부분입니다. 예를 들어 공동보험(Co-insurance)이 20%라면 환자 부담금은 Negotiated Fee의 20%인 것입니다. 그러니까 기본의료비(Co-pay) 와 공동보험(Co-insurance)가 낮을수록 보험이 좋은 반면에 동시에 보험료는 높아집니다.

? 가입자 공동부담 한도액(Out of Pocket Maximum)
개인적으로 이게 미국 건강보험에서 가장 마음에 드는 부분입니다. 이건 한 Calendar year 동안 보험에 의해 커버되는 항목에 대해서 환자가 부담해야 하는 최대 금액입니다. 예를
들어, 어떤 사람의 보험이 Out of Pocket Maximum 으로 $3,000 이라고 하죠. 그런데 이 사람이 암에 걸려서 1월 1일에 병원에 입원했습니다. 이 사람이 어떤 고가의 시술을 받았다고 해도 그 시술들이 보험에 커버되는 항목이라면 그 해의 12월 31일까지 Deductible 포함하여 그 환자의 ‘주머니에서 나오는’ 금액은 최대 $3,000 만 내면 되고 그 이후에는 얼마가 되었든 모두 보험사가 부담합니다. 단, 전제가 그 보험에 의해 커버되는 항목에 대해서만 입니다. 만약 보험에 의해 커버되지 않는 시술을 받았다고 하면 이건 Out of Pocket Maximum과는 별도로 환자가 100% 부담해야 합니다. 당연히 Out of Pocket Maximum 이 낮을수록 좋고 보험료도 비싸집니다.
미국 보험은 감기치료 같은 작은 병에 대해서는 별로 큰 혜택을 못 보지만, 수 만불이 드는 중한 병의 경우에 그 위력을 발휘하는데 이게 Out of Pocket Maximum 때문입니다. 어떻게 보면 우리나라 보험은 그 반대이지요. 감기치료는 3천원이면 되지만 정작 중요한 암의 경우에는 환자의 부담이 엄청납니다.

? Well baby care와 Maternity care
싱글 남자들은 상관없겠지만 임신 가능한 여성분이나 아이가 있는 가정에서는 Well baby care와 Maternity care 에도 관심을 가지셔야 합니다. 보통 이런 항목들은 보험의 Deductible 이나 coinsurance 와 별도로 더 좋은 혜택을 줍니다. 어린 아이의 경우엔 정기적인 예방접종과 Preventive care 가 필요하므로 병원에 정기적으로 자주 가야합니다. Well baby care 는 이런 경우를 위해서 더 낮은 Co-pay 와 Co-insurance를 적용해주고 Deductible도 감면 해줍니다. 이런 Well baby care가 가능하면 보험료가 좀 비싸지긴 하지만 아이가 있는 집에서는 꼭 필요한 항목입니다.
Maternity care 는 임신 후부터 출산 전까지의 Prenatal care 와 출산 후의 Postpartum care를 모두 포함하는 개념입니다. 이 경우도 마찬가지로 병원에 정기적으로 가야 하므로 위의 Well baby care 처럼 별도의 혜택을 적용하게 됩니다. 마찬가지로 이 서비스가 보험에 포함되어 있으면 비싸지지만 임신 가능성이 있는 여성에 대해서는 꼭 필요합니다. (아이를 낳는다면 Prenatal care 만을 위해서 열 번 이상의 Office visit 과 수많은 검사가 필요한데 Maternity care 항목이 적용되지 않았다면 엄청난 돈이 들었을 겁니다.)

? Emergency care 와 Urgent care
자칫 잘못 생각하면 Emergency care와 Urgent care를 혼동할 수 있습니다만, Emergency care는 생명에 지장을 줄 수 있는 Life-threatening condition만 해당합니다. 예를 들어, 심장 마비라든지 교통사고와 같은 매우 심각한 상황에 하는 것들이죠. 반면 Urgent care 는 바로 치료가 필요한 경우를 말합니다. 예를 들어 허리가 삐끗했다면 얼른 치료가 필요한 경우, 또는 팔에 화상을 입었을 경우에 응급실(ER)에 갈 만한 일은 아니죠. 이런 경우에는 Urgent care를 적용받습니다.

? 물리치료 (Physical therapy, chiropractic care)
보통 이건 의사의 referral을 필요로 하는데 일반적으로 1년에 받을 수 있는 횟수가 정해져 있습니다. 이걸 넘어서면 보험이 커버해주지 않습니다.

? Birth control
임신은 정기적으로 병원에 가야하고 입원과 시술에 많은 돈이 드는 것입니다. 환자도 부담이지만 보험사로서는 더 큰 부담이죠. 따라서 싼 보험에서는 아예 임신으로 인한 병원비는 커버해주지 않습니다. (거꾸로 이 때문에 가임기의 여성은 같은 연령의 남성에 비해서 보험료가 비쌉니다.) 피임을 하면 임신에 따른 비용지불 확률이 사라지기 때문에 보험사로서는 이득입니다. 그러므로 많은 보험이 birth control 은 크게 커버를 해줍니다. 여성에 대한 피임장치인 IUD 의 경우엔 보통 거의 전액 부담해줍니다. 반대로 다시 임신할 수 있도록 해주는 시술은 별로 커버해주지 않습니다. 예를 들어 정관 복원술 같은 경우죠. 보험에 따라서는 피임에 관한 강좌의 일부를 보험사에서 부담해주기도 합니다.

? 미국외에서의 치료
어떤 보험은 미국외에서도 보험을 적용받을 수 있습니다. 단, 혜택은 out-of-network를 적용받습니다.

? Dental, Vision
일반적인 건강보험은 Dental 과 Vision을 커버하지 않습니다. 다시 말해서 Dental과 Vision 에 대한 건강보험을 별도로 각각 구입해야 합니다.